Formulir Relawan IR Center

Jl. Menteng Raya No. 285 Kel. Binjai Kec. Medan Denai – Medan

Email : pemenanganihwan@gmail.com HP : 081263812230, 085299558525

 

FORMULIR RELAWAN

Nama Asli                         : ...............................................................

Nama Panggilan                : ...............................................................

Tempat / Tgl Lahir             : .....................................................................................

Alamat                              : .....................................................................................

Kelurahan / Kecamatan     : ..................................................../................................

Pekerjaan Sebenarnya       : ....................................................................................

Pendidikan                        : .....................................................................................

Status                                : ....................................................................................

No Handphone                  : ....................................................................................

Alamat Email                      : ...................................................................................

Pengalaman Organisasi       : ....................................................................................

                                            ...................................................................................

Motto  Hidup                     : ....................................................................................

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                                            ...................................................................................

Motivasi Bergabung           : ....................................................................................

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Demikian formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Medan, ..........................................

Petugas ...............................................

Relawan ......................................................

NB :

Formulir ini dikembalikan selambat-lambatnya satu minggu setelah formulir ini diberikan dengan melampirkan FC KTP 1 lbr & pas fhoto 1 ½ x 2 cm sebanyak 2 lbr.